Reformdebatte um „Bürgerversicherung“ und „Kopfpauschale“ in der Krankenversicherung:
Vom gemeinen AOK-Mitglied zum freien Versicherungsbürger – und zur Rettung des Gesundheitsmarkts

Im Zeichen der Agenda 2010 ist das große nationale Lohnkostensenken in vollem Gang. Aus der Bruttolohnsumme der „abhängig Beschäftigten“ im Lande werden Lohnteile gestrichen, die bislang auf die Konten der Sozialversicherung umgeleitet und dort staatlich administriert wurden. Das hat, je nach Sparte des öffentlichen Versicherungswesens, unterschiedliche Auswirkungen.

Für die gesetzliche Krankenversicherung, die dringend mehr Geld zur Deckung der gegen sie gerichteten Leistungsansprüche fordert, steht felsenfest: Eine Verteuerung der Bruttolöhne durch die Steigerung der Krankenversicherungsbeiträge ist für die Lohnzahler unzumutbar. So jedenfalls ist die Krankenversorgung der künftigen, aktiven und ehemaligen Lohnempfänger im Lande nicht mehr finanzierbar. Andererseits aber haben diejenigen, die eben diese Krankenversorgung als Pharmafirmen, Medizintechnik-Ausrüster, Apotheker, Ärzte und sonstige „Gesundheitsdienstleister“ als ihr Geschäft betreiben, ein unveräußerliches Menschenrecht darauf, dass sich der Kapitaleinsatz, der in diesem menschenfreundlichen Metier in volkswirtschaftlich nicht unerheblichem Umfang erfolgt, auch lohnt. Es muss also, bei aller „Unfinanzierbarkeit“ einerseits, eine Finanzierung des Ladens her. So viel steht auch fest.

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Die Grundlage aller diesbezüglich schon ins Werk gesetzten legislativen Aktionen und aller weitergehenden Planungen ist, dass jedenfalls den Versicherten im Allgemeinen und den Maladen unter ihnen im Besonderen ein größerer Anteil an den Kosten aufzuladen ist, die ihre gemeinschaftsschädlichen Krankheitszustände verursachen und deren Bezahlung die finanziellen Fonds speist, um die die „Marktteilnehmer“ des Gesundheitsgeschäftes konkurrieren. Dass das die jüngste Reform der gesetzlichen Krankenversicherung, ausgehandelt zwischen Ministerin Schmidt und CSU-Seehofer, trotz vermehrter Zuzahlungen der Patienten, der Streichung von Krankengeld und Zahnersatz aus dem Katalog der Kassenleistungen, keinesfalls in ausreichendem Maß bewerkstelligt, darüber sind sich alle einig, einschließlich der Urheber des aktuellen „Reformschrittes“. Deswegen gilt es, diesen „Ansatz“ weiter zu entwickeln; und darum konkurrieren zwei weiter reichende Vorschläge, die für das deutsche Gesundheitssystem eine echte „Jahrhundertreform“ (Merkel, SZ 6.10.2003) versprechen.

Bürgerversicherung und Kopfpauschale heißen die Alternativen, die quer durch die Parteien Befürworter und Gegner finden. Angestrebt wird nicht weniger als ein „Systemwechsel“, der ein „Umkrempeln des gesamten solidarischen Gesundheitssystems, das seit Bismarck besteht“ (Norbert Blüm), nach sich ziehen soll.

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Das Solidarische am gegenwärtigen Gesundheitssystem, das da zum Umkrempeln ansteht, liegt in der bisherigen „Lösung“ eines „seit Bismarck“ immer gleichen – sehr kapitalistischen – Problems mit den arbeitenden Armen der Gesellschaft, deren verlässlich abgelieferte Leistung am Arbeitsplatz so unverzichtbar ist für den privaten Reichtum im Lande: Für die Erfüllung ihres gesellschaftlichen Auftrags brauchen sie Zugang zu einer Krankenversorgung, die sie sich eigentlich von ihrem Lohn nie leisten können. Durch Zwangsbeiträge zur gesetzlich eingerichteten Krankenversicherung von ihrem Lohn wird dieses Problem dauerhaft zu ihrem gemacht: Die Arbeitenden werden von Staats wegen ganz solidarisch als Klasse mit der Finanzierung der Krankheitskosten befasst, die ihre mangelnde Belastbarkeit im Arbeitsprozess und ihre bekannte Neigung zum ungesunden Leben unausweichlich mit sich bringen. Das macht die zuständige Organisation zur Sozialversicherung, die auch in moderneren Zeiten nie ernsthaft bestritt, für die Mehrheit der „sozial Schwächeren“ zuständig zu sein. Der Staat, der die dafür vorgesehenen Lohngelder einsammelt und die mit dem historischen Leistungsniveau wechselnden „Leistungen“ zuteilt, versteht sich seitdem als Sozialstaat. Und sogar den Unternehmern, die den dafür beschlagnahmten Lohn solange zahlen, wie die dafür eingekaufte Arbeit sich für sie lohnt, bringt die Veranstaltung den Ruf ein, zu ihren ebenfalls – sogar klassenübergreifend – solidarischen Mitfinanziers zu gehören.

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Von dem Mist, den das Arbeits-, ähnlich dem sprichwörtlichen Kleinvieh, mit seinen millionenfach bezahlten Beiträgen macht und den die sozialstaatliche Administration zu milliardenschwerer Kaufkraft aufhäuft, nährt sich seit langem eine respektable „Gesundheitsindustrie“ mit weltmarkttüchtigen Pharma-Produzenten, „mittelständischen“ Apothekern und stolzen ärztlichen Freiberuflern, die einen politisch wohlgelittenen und förderungswürdigen Anspruch auf den finanziellen Erfolg ihres Geschäfts haben. Den zu realisieren ist die volkswirtschaftliche Mission der Beiträge, die die Versicherten bezahlen.

Wenn aber die infolge von Arbeitslosigkeit und Lohnsenkung schrumpfende Lohnsumme nicht mehr hinreicht, den geschäftstüchtigen „Leistungserbringern“ des Gesundheitswesens ihre Produkte und Leistungen zu versilbern, dann müssen neue Finanzquellen dafür erschlossen und damit die bornierte Abhängigkeit der Branche vom bezahlten Gesamtlohn relativiert werden. Die Neuorganisation der Krankenversicherung soll auf Dauer die Gesundheitskosten definitiv von Löhnen und Arbeitskosten abkoppeln. Das löst Wachstumsbremsen (B. Rürup, Regierungsberater). Und nicht nur Bremsen für das künftige Wachstum der Gesundheitsbranche, sondern für die gesamte Wirtschaft, weil somit künftige Erhöhungen ausschließlich zu Lasten der Versicherten gehen (ein Verdi-Sprecher), „ohne dass der Faktor Arbeit stärker belastet werden müsste.“ (K. Lauterbach, Regierungsberater stellvertretend für alle)

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Der erste Schritt zur Unabhängigkeit der Geldbeschaffung für ein gesundes Geschäft mit den Kranken, das – bei allem staatlich erklärten Sparwillen – auch wachsen können muss, vom Lohn, der sinken muss, wäre gemäß dem „Konzept Bürgerversicherung“, dass

„in eine Bürgerversicherung alle Erwerbstätigen einzahlen, also nicht nur die Angestellten, sondern auch die Beamten, Politiker, Selbständigen und Freiberufler. Die Krankenversicherungsbeiträge werden nicht mehr nur auf das Arbeitseinkommen, sondern auch auf Miet- und Zinseinkünfte erhoben. Die Beitragshöhe bleibt abhängig vom Einkommen. Der Solidarausgleich zwischen mehr und weniger Verdienenden, zwischen Jung und Alt sowie zwischen Gesunden und Kranken findet damit innerhalb der Versicherung statt.“ (www.bundesregierung.de, 28.7.)

Auch wenn die Höhe der Beiträge bei Lohnempfängern weiterhin von der Lohnhöhe abhinge und der Beitrag weiterhin vom Bruttolohn bezahlt, also der „Arbeitgeberanteil“ erhalten würde: Allein schon die Methode, mehr Beitragszahler zu requirieren, von der Art des Einkommens bei der Verpflichtung zur Beitragszahlung abzusehen und Lohn- und Zinseinkommen ebenso wie die „Dienstbezüge“ von Beamten gleichermaßen als beitragspflichtige Revenue zu nehmen, würde, so die Hoffnung der Reformer, dafür sorgen, dass der Lohn nicht mehr im gleichen Maße wie bisher durch steigende Beiträge getrieben würde:

„Wenn die Lasten der gesetzlichen Krankenkassen auf mehrere Schultern verteilt werden, würden die Lohnkosten erheblich sinken“ (Kommentar im Mitteldeutschen Rundfunk, 31.7.),

weil man darauf setzt, dass die zwangsweise ausgehobenen Neumitglieder der Bürgerversicherung mit überdurchschnittlich hohen – weil ja einkommensabhängigen – Beiträgen und klassenbedingt unterdurchschnittlichem Krankheitsrisiko innerhalb der Versicherung ihren erzwungenen Solidarbeitrag zur Mäßigung des nationalen Lohnkosten-Niveaus und zur Finanzierung des Gesundheitssektors abliefern würden. Das führt folgerichtig zu allerlei ergänzenden Überlegungen: Wie hoch die Beiträge zur Sicherstellung der Finanzierung sein müssen; wie hoch sie höchstens sein dürfen, um die besserverdienenden „Leistungsträger“ der Gesellschaft nicht über Gebühr zu belasten; und um wie weit man das Leistungsangebot der Versicherung – in Verbindung mit privaten Zusatzversicherungen – nach unten schleusen müsste, um es auf dem erwünschten Beitragsniveau bezahlbar zu halten.

Einen Schritt weiter bei der angestrebten Abkoppelung der Geldbeschaffung vom Lohn geht ein Ergänzungsvorschlag, der von Seiten der Grünen lanciert wird: Trotz der beitragssenkenden Rekrutierung neuer Zahler „missfällt J. Fischer an der Bürgerversicherung noch immer, dass sie (wegen des „Arbeitgeberanteils“) die Lohnkosten verteuert. Sein Vorschlag: Bis zu einer bestimmten Obergrenze zahlen alle prozentual vom Einkommen in die Bürgerversicherung ein. Der Arbeitgeberanteil wird eingefroren, Erhöhungen gehen somit künftig ausschließlich zu Lasten der Versicherten.“ (www.verdi.de, 29.10.)

Damit haben die Lohnzahler endgültig nichts mehr mit dem Wachstum des Finanzbedarfs im Gesundheitswesen zu tun. Und neben den Revenuen der neuen, zahlungskräftigen Mitglieder ist mit dem Grünen-Vorschlag eine Finanzierungsquelle von noch längst nicht erschöpfter Ergiebigkeit bei der Stammkundschaft der GKV erschlossen: deren als „Nettolohn“ zur Verfügung stehender Lebensunterhalt.

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„Die Kopfpauschale koppelt die Gesundheitskosten auf Dauer definitiv von Löhnen und Arbeitskosten ab.“ (Rürup in Phönix online, 22.9.) „Im Kopfpauschalenmodell würden in Deutschland alle Versicherten nach Berechnungen der Rürup-Kommission rund 210 Euro im Monat zahlen. Der bisherige Arbeitgeberbeitrag zur Krankenversicherung würde an die Arbeitnehmer ausbezahlt. Das Modell sieht steuerfinanzierte Zuschüsse für Geringverdiener vor. Dieses Geld könnte der Staat durch höhere Steuereinnahmen kompensieren, da der Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung versteuert würde.“ (www. wdr.de, 25.9.)

Dank dieser einmaligen Lohnerhöhung (Rürup) wären auch die ‚Geringverdiener‘ unter den Versicherten in der Lage, die „Kopfpauschale“ zu zahlen.

„Kopfpauschale“ und „Bürgerversicherung“ bemühen sich also erkennbar um ein gemeinsames materielles Ziel: Durch Absehen von der Art und bei den Kopfpauschalierern auch noch von der Höhe der Einkünfte soll der Lohn als Kostenfaktor für die Arbeitgeber aus der Haftung für das Wachstum von Kosten und Geschäftsgelegenheiten im Gesundheitswesen entlassen werden – um ihm zugleich, so weit er Lebensunterhalt der Lohnempfänger ist und als gesellschaftlicher Gesamtlohn gedrückt wird, weiterhin die nötigen finanziellen Mittel für die Branche abzupressen. Die zahlreichen Vorwürfe, die in beiden Vorschlägen allerlei „Ungerechtigkeiten“ im Vergleich zur heute gültigen Regelung entdecken, kontern die Befürworter der Reform mit konkurrierenden Modellrechnungen, aber auch mit dem ideellen Ertrag, den die Operation haben soll: Schäbige AOK-Mitglieder aus den arbeitenden Ständen sollen zusammen mit hochmögenden Rentiers und Grundbesitzern zu Bürgern in einer eigens nach ihnen benannten Versicherung werden; und ohne Ansehen der Klassenzugehörigkeit soll jeder Kopf so gleich gelten, dass man auf ihn die gleiche Pauschalprämie erheben kann: Als verantwortlicher Einkommensempfänger unter anderen, in aller Freiheit und wirtschaftsunschädlich zum Zahlen dessen verpflichtet, was er von den ihm zustehenden „Leistungen“ in Anspruch nimmt. Diese schöne Abstraktion sollen sich die heutigen Pflichtversicherten einen weiteren Teil ihres Lebensunterhaltes kosten lassen und damit beweisen, dass sie auch mit der sinkenden Summe ihres Gesamtlohns bereit und in der Lage sind, eine solide Geschäftsgrundlage für diejenigen zu bieten, die ihn als ihr Geschäftsmittel beanspruchen.

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Doch kaum ist die Befreiung der Sozial- zu Bürgerversicherten zu Ende gedacht, stößt sie sich hart mit dem Sozialen, und dieses, wie es eben häufig kommt, mit dem Geschäft: Die Steuerzuschüsse für die, die sich die Kopfprämien nicht leisten können, dürfen – auch die sollen ja „finanzierbar“ bleiben – nicht zu hoch ausfallen. Deswegen denkt man auch hier an den Rückbau der Gesundheitsleistungen in der Sozialversicherung auf das Niveau einer Grundversorgung und die Überantwortung einer teureren Zusatzmedizin an die Freiheit des Sich-leisten-Könnens. Dann würde es der arbeitenden Klasse auch leichter fallen, die dann steuerfinanzierte Solidarität mit den Zuschussempfängern aus ihren Reihen weitgehend klassenintern abzuwickeln: mit ihren – s. oben – Abgaben auf die ausbezahlten und dann zu versteuernden ehemaligen „Arbeitgeberanteile“ am Krankenversicherungsbeitrag. Andererseits ist jede Kürzung bei den beitragsfinanzierten Gesundheitsleistungen gleichbedeutend mit einer Einschränkung des dortigen Geschäftsfeldes. Das provoziert heftigen Widerstand bei den „Leistungserbringern“ und privaten Versicherungsunternehmen, die sich nicht „kaputtsparen“ lassen wollen und überhaupt die Freiheit ihres gewerbefleißigen Eigentums durch „gleichmacherische Staatsmedizin“ bedroht sehen. Den politischen Reformern des sozialen Versicherungswesens sind die widerstreitenden Gesichtspunkte ihrer Tätigkeit wohlvertraut, weshalb sie ja in Zeiten knapper öffentlicher Finanzen und Not leidender Geschäfte vermehrt den Lebensunterhalt der Versicherten, der deren Privatsache ist, in die Pflicht nehmen. Mit „Positiv“- oder „Negativlisten“ für Arzneien, die volkswirtschaftlich wichtigen Firmen schaden könnten, gehen sie eher vorsichtig um. Und dort, wo die öffentlichen Kassen direkt als Zahler gefragt sind, etwa bei Krankenhausbau, -ausstattung und –personal, zeigen Politiker häufig entschiedenen Sparwillen.

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Der Gestaltung dieser Interessengegensätze stellen sich die Reformpolitiker und ihre Berater mit dem an ihnen bekannten Willen zur Verantwortung. Die Debatte darum ist mit den Projekten „Bürgerversicherung“ und „Kopfpauschale“ jedenfalls schon ein Stück vorangekommen: Die „sozial Schwachen“ als Mitglieder und Betreuungsfälle der gesetzlichen Krankenversicherung sind beim Abgleich der „Modelle“ ein wenig aus dem Gesichtsfeld der Diskussion verschwunden, in der es um „Bürger“ geht und die Inanspruchnahme ihrer abstrakt gleich geltenden Revenuen für die Finanzierung der ihnen künftig angebotenen „Gesundheitsdienstleistungen“ und um „mehr Konkurrenz zwischen den Anbietern“. Die Armen und ihre Finanzprobleme im kapitalistischen Verteilungswesen für „Sozialleistungen“ gibt es damit natürlich nach wie vor. Nur: Als Gesichtspunkt eines sozialstaatlichen Pflichtenwesens spielen sie in dieser Debatte keine große Rolle mehr. Dort, wo die Modellbauer der künftigen Krankenversicherung nicht an ihnen vorbeikommen, weil sie die vorgesehenen Beiträge absehbar einfach nicht zahlen können, gilt das Hauptinteresse auch gleich einem ganz anderen finanziellen Havaristen: Ob sich der Fiskus die Zuschüsse für seine nicht so zahlungskräftigen „Bürger“ leisten können wird? Wie hoch sie höchstens sein dürfen und wer sie wohl „gegenfinanzieren“ muss? Das sind doch die wirklich spannenden Fragen.